DISLIPIDEMIA

PENGERTIAN
Dislipidemia merupakan kelaianan metabolisme lipid yang ditandai oleh kelainan ( peningkatan atau penurunan ) Fraksi lipid dalam plasma ,kelaianan fraksi lipid yang utama adalah kenaikan kadar kolesterol total,kenaikan kadar trigliserid serta penurunan kadar kolsterol HDL.dalam proses terjadinya aterosklerosis ketiganya mempunyai peran penting dan berkaitan ,sehingga dikenal sebagai triad lipid ,secara klinis dislipidemia diklasifikasikan menjadi 3 yaitu: hiperkolesteromia ,hipertrigliseridemia ,dan campuran hiperkolesteromia dan hipertrigliseridemia.

DIAGNOSIS
Klasifikasi kadar kolesterol : klasifikasi
Kolesterol LDL <100mg/dL optimal
100 – 129 mg/dL hampir optimal
130 – 159 mg/dL borderline tinggi
160 – 189 mg/dL tinggi
->190 mg/dL sangat tinggi
Kolesterol total <200 mg/dL idaman
200 – 239 mg/dL borderline tinggi
>240 mg/dl tinggi
Kolesterol HDL <40 mg/dL rendah
> 60 mg/dL tinggi
Untuk mengevaluasi resiko penyakit jantung koroner (PJK) ,perlu diperhatikan faktor-faktor risiko lainnya :
1, faktor resiko fositif
merokok
umur (pria 45 thn, wanita 55 thn )
kolesterol HDL rendah
hipertensi (TD 140 /90 atau dalam terapi antihipertensi )
Riwayat penyakit jantung koroner dini dalam keluarga ( fist degree :pria , 55 t

Tahun ,wanita < 65 thn,)

2, faktor resiko negatif.
kolesterol HDL tinggi ;mengurangi 1 faktor risiko dari perhitungan total .

ATP III menggunakan Framingham Risk Score (FRS) untuk menghitung besarnya risiko penyakit jantung korpner (PJK) pada pasien dengan 2 faktor risiko ,meliputi ; umur,kadar kolesterol total ,kolesterol HDL ,kebiasaan merokok ,dan hipertensi penjumlahan skor pada FRS akan menghasilkan angka persentase risiko PJK dalam 10 tahun,

Ekivalen risiko PJK mengandung risiko kejadian koroner mayor yang sebanding dengan kejadian PJK ,yakni > 20 % dalam 10 tahun ,terdiri dari ;
bentuk klinis lain dari aterosklerosis ;penyakit arteri perifer ,aneurisma aorta abdominalis ,penyakit arteri karotis yang simptomatis’
diabetes
Faktor risisko multiple yang mempunyai resiko PJK dalam 10 tahun > 20%

Peningkatan kadar trigliserida juga merupakan faktor resiko indefenden untuk terjadinya PJK,faktor yang mempengaruhi tingginya trigliserida;

• Obesitas ,berat badan lebih
• Inaktivitas fisik
• Merokok
• Asupan alcohol berlebihan 
• Diet tinggi karbohidrat ( >60 % asupan energi)
• Penyakit DM tipe 2 , gagal ginjal kronik ,sindrom nefrotik
• Obat,kortikosteroid,estrogen ,retinoid ,penghambatan adrenergic-beta dosis tinggi 
• Kelainan genetic( riwayat keluarga )

Kalsifikasi derajat hipertrigliseridemia

• Normal ; ,150 mg/dL
• Borderline –tinggi : 150 – 199 mg/dL
• Tinggi : 200 – 499 mg/dL
• Sangat tinggi : 500 mg/dL

DIAGNOSIS BANDING

• Hiperkolesterolemia sekunder,karena hipotirodisme,penyakit hati obstruksi,sindrom nefrotik,anoreksia nervosa,porfiria intermiten akut ,obat (progestin,siklosporin,thiazide)
• Hipertrgliseridemia sekunder,karena obesitas ,DM,penyakit ginjal kronik,lipodistrofi,glycogen strorage disease,alcohol,bedah bypass ileal,stress,sepsis,kehamilan ,obat ( estrogen, isotretinoin, penghambat beta ,glukokortikoid,resin pengikat bile-acid,thiazide),hepatitis akut,lupuseritematosus sistemik,gammopali monoclonal ;myeloma multiple ,limpoma AIDS ;inhibitor protease.
• HDL rendah sekunder,karena malnutrisi,obesitas,merokok ,penghambatan beta steroid anbolik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Skirining dianjurkan pada semuah pasien berusia 20 tahun ,setiap 5 tahun sekali ;kadar kolesterol total,LDL,HDL,trigliserida ,glukosa darah ,tes fungsi hati ,urin lengkap,tes fungsi ginjal ,TSH < EKG.

TERAPI

Untuk hiperkolesteromia;
Penatalaksanaan non-farmakologis (perubahan gaya hidup
Diet, dengan komposis :

• Lemak jenuh <7 % kalori total
• PUFA hingga 10 % kalori total
• MUFA hingga 10 % kalori total 
• Lemak toal 25 – 35 % kalori total
• Karbohidrat 50 – 60 % kalori total
• Protein hingga 15 % kalori total 
• Serat 20 – 30 g / hari
• Kolesterol <200 mg / hari

Latihan jasmani
Penurunan berat badan bagi yang gemuk
Menhintikan kebiasaan merokok ,minuman alcohol
 Pemantauan profil lipid dilakukan setiap 6 minggu ,bila target sudah tercapai ( lihat tabel target di bawah ini),pemantauan setiap 4 – 6 bulan

Bila setelah 6 minggu PGH, target belum tercapai;intensifkan penurunan lemak jenuh dan kolesterol ,tambahkan stanol/steroid nabati,tingkatkan konsumsi serat,dan kerjasam dengan dietisian.
Bila setelah 6 minggu berikutnya terapi non-farmakologis tidak berhasil menirunkan kadar kolesterol LDL,maka terpi farmakologis mulai diberikan ,dengan tetap meneruskan pengaturan makan dan latihan jasmani.

TERAPI FARMAKOLOGIS

Golongan statin ;

• Simvastatin 5—40 mg
• Lovastatin 10—80 mg
• Pravastatin 10—40 mg
• Fluvastatin 20—80 mg
• Atorvastatin 10—80 mg
• Golongan bile acid sequestrant :
• Kolestiramin 4—16 g
• Golongan nicotinic acid;
• Nicotinic acid ( immediate release ) 2 * 100 mg s,d 1,5 – 3 g

Target kolesterol LDL ( mg/dL) :
kategori target kadar LDL kadar LDL untuk
Risiko LDL untuk mulai PGH milai terapi farmakologis
PJK atau <100 >100 130
Ekivalen PJK ( 100- 129) ;opsional )
( FRS > 20 % )
Faktor risiko > 2 <130 < 130 > 130 (FRS 10-20 %
( FRS < 20 % ) ( 160 – 189 ; opsional )
Faktor risiko 1 –1 <160 > 160 > 190
( 160 – 189 ; opsional )

Terapi hiperkolestrolemia untuk pencegahan primer ,dimulai dengan statin atau bile acid sequestrant atau nicotinic acid,
Pemantauan profil lipid dilakukan setiap 6 minggu ,bila target sudah tercapai ( lihat tabel diatas ) ,pemantauan setiap 4—6 bulan ,bila setelah 6 minggu terapi ,target belum tercapai ;intensifkan /naikan dosis statin atau kombinasi dengan yang lain,bila setelah 6 minggu berikutnya terpi non farmakologis tidak berhasil menurunkan kadar kolesterol LDL ,maka terapi famakologis diintensifkan
Pasien dengan PJK ,kejadian koroner mayor atau dirawat untuk prosedur koroner,diberi terapi obat saat pulang dari RS jika kolesterol LDL > 100 mg / dL

Pasien dengan hipertrigliseridemia :
Penatalaksanaan non- farmakologis sesuai diatas
Penatalaksanaan farmakologis
Target terapi :
Pasien dengan trigliserida borderline tinggi atau tinggi ;tujuan utama terapi adalah mencapai target kolesterol LDL

Pasien dengan trigliserida tinggi ; target sekunder adalah kadar kolesterol non HDL ,yakni sebesar 30 mg /dL lebih tinggi dari target kadar kolesterol LDL

Pendekatan terapi obat ;
Obat penurun kadar kolesterol LDL ,atau
Ditambahkan dengan obat fibrat atau nicotinic acid.golongan fibrat terdiri dari
Gemfibrozil 2 x600 mg 1 x 900 mg,
Fenofibrat 1 x 200 mg

Penyebab primer dari dislipidemia sekunder ,juga harus ditatalaksana

KOMPLIKASI
Aterosklerosis,penyakit jantung koroner ,strok ,pankreatitis akut

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

Kanker Prostat

Download Free Videos

Osteoporosis 3d

download Video Free

Penjalaran Sinyal Intrasel dan Gangguan Yang Mungkin Timbul

Pengaturan Proliferasi Sel, Motilitas dan Diferensiasi Sel

Pertumbuhan Dan Adaptasi Sel

Gambar Siklus Sel

By : Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi

ANEMIA MEGALOBLASTIK

Defenisi

Anemia megaloblastik adalah kumpulan penyakit yang disebabkan oleh gangguan sintesis DNA. Sel terutama yang terkena adalah sel yang pertukarannya (turn over) cepat, terutama sel prekursor hematopoetik dan sel epitel gastro-intestinal.

Etiologi

Sebagian besar anemia megaloblastik disebabkan oleh defisiensi kobalamin (Vit B12) dan/atau asam folat.

Patofisiologi

Beberapa bentuk anemia dapat terjadi akibat gangguan Absobsi atau metabolism folat atau kobalamin (Vit. B12). Akibatnya sintesis DNA akan dihambat dan siklus sel jadi diperlambat selama eritropoesis. Namun sintesis ,hemoglobin di sitoplasma berlangsung terus dan tidak mengalami perubahan sehingga ukuran eritroblast membesar (megaloblast) serta menjadi terlalu besar, dan eritrosit yang oval akan masuk kedalam darah (Megalosit : MCV > 100fL). Pembentukan granulosit dan megakariosit juga terganggu. Di samping penundaan proloferasi, anemia juga dicetuskan  oleh kerusakan dini megaloblast di sumsum tulang (peningkatan eritropoesis yang tidak efisien) dan juga karena pemendekan masa hidup megalosit yang masuk dalam darah.

Folat, metabolit folat N⁵, N¹⁰ –metil-tetra-hidrofolat diperlukan untuk sintesis deoksitimidilat, merupakan satu-satunya sumber timin, yang selanjutnya diperlukan untuk sintesis DNA. Jadi, defisiensi folat akan menghambat sintesis DNA. Defisiensi folat terutama mempengaruhi kecepatan pembentukan pada sel yang berproliferasi cepat, Misalnya pada eritropoesis pada pembentukan tumor. Kebutuhan folat selama 2-4 bulan di simpan di Hati. Folat banyak di temukan di dalam makanan dalam bentuk pteroilpoliglutamat; residu glutamate yang berlebihan harus terlebih dahulu dipecahkan sebelum dapat diserap usus halus bagian atas dalam bentuk pteroilmonoglutamat.

N⁵ metiltetrahidrofolat merupakan substrat untuk pembentukan tetrahidrofolat yang selanjutnya di bentuk mukosa usus halus.

Pada tahap ini, metal-kobalamin sangat diperlukan. Dari tetraidrofolat akan terbentuk N^5,N¹⁰-metilidrofolat,  akan bersama dengan dengan deoksiuridilat akan dimetabolisme melalui kerja timidilat-sintase menjadi deoksitimidilat dan 7,8-dihidrofolat akhirnya, tetraidrofolat yang digunakan akan terbentuk kembali dari 7,8-dihidrofolat.

Gangguan Absorbsi atau metabolism folat

Berikut akan menghambat sintesis DNA, dan juga Eritropoesis :

Asupan Folat yang sedikit dari makanan (< 50µg/hari, pemasakan yang lama merusak folat)

Kebutuhan yang meningkat (kehamilan)

Malabsorbsi, misalnya penyakit usus halus atau penghambatan pembawa folat oleh metatotreksat.

Atau penghambatan pembawa folat oleh metatokresat

Dedisiensi kobalamin

Penghambatan timidilat sintase oleh metabolit flurourasil, yaitu flourdeoksiuridilat.

Penghambatan dihidrofolat reduktase oleh aminopterin atau metotreksat, yang afinitasnya terhadap enzim 100 kali lebih tinggi daripada substrat alami 7,8-dihidrofolat.

Karena penghambatan metabolism folat juga menghentikan pertumbuhan tumor, obat-obatan flourourasil, metotreksat, dan aminopterin digunakan sebagai kemotrapi sitostatik. Efek sampingnya teradap eritropoesis biasanya tidak diharapkan sehingga sering kali dibatasi.

Kobalamin (Vitamin B₁₂) pada manusia harus diambil dari makanan (kebutuhan 3-5 µg/hari). Sekitar seribu kali dari jumlah tersebut disimpan di dalam hati. Kobalamin terikat oleh protein yang berbeda dan diangkut kedalam tubuh dari makanan ke tempat kerjanya, dalam bentuk metilkobalamin yang berperan sebagai koenzim dimetilisasi N⁵-metiltetraidrofolat

Penyebab defisiensi Kobalamin yang mungkin adalah :

Asupan yang sangat kurang (diet vegetarian yang ketat)

Defisiensi factor intrinsic (IF) (pada gastritis atrofi) diperlukan untuk pengikatan dan absorbsi kobalamin.  IF dilumen usus halus akan dilepaskan dari ikatannya dengan protein saliva.

Persaingan untuk kobalamin dan pemecahan IF oleh bakteri (blind-loop Syndrome). Atau cacing pita yang besar di usus.

Kehilangan(congenital, setelah reseksi) atau peradangan ileum terminalis, yaitu tempat penyerapan kobalamin.

Kelainan Transkobalamin II (TC II), yang berperan untuk transport kobalamin di plasma dan pengambilannya dalam sel.

Oleh karena besarnya cadangan kobalamin didalam hati, munculnya gejala defisiensi kobalamin (anemia pernisiosa, gangguan neurologis) hanya terjadi setelah penghentian asupan yang berlangsung selama bertahun-tahun.

Gejala Klinis

• Pada Defisiensi Kobalami : Gangguan Neurologis
• Pada gangguan gastrointestinal dapat timul gejala : kehilangan nafsu makan, penurunan berat badan, mual dan sembelit
• Pasien Mungkin diikuti sariawan dan sakit pada lidah
• Tanda-Tanda Anemia
• Gangguan Neurologis : parastesi tangan dan kaki, kehilangan memori selanjutnya jika keadaan memberat dapat mempengaruhi gaya berjalan, kebutaan akibat atropi N.Optikus dan Gangguan Kejiwaan

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan Darah Rutin
• Pemeriksaan Defisiensi As. Folat
• Pemeriksaan Defisiensi Kobalamin
• Pemeriksaan Serum Besi
• LDH dan Bilirubin Indirect
• Histopatologi

Diagnosis

Temuan makrositosis yang bermakna (volume korpuskula rerata (MCV) > 110 fL) mengisyaratkan adanya anemia megaloblastik. Penyebab lain makrositosis adalah hemolisis, penyakit hati, alkoholisme, hipotiroidisme dan anemia aplastik. Apusan darah memperlihatkan anisitosis mencolok dan poikilositosis, disertai makrovalosit, yaitu, eritrosit yang mengalami hemoglobinisasi penuh, besar, oval dan khas untuk anemia megaloblastik. Beberapa stippling basofilik ditemui, dan kadang – kadang ditemukan pula sel darah merah yang berinti. Pada turunan sel darah putih, neutrofil memperlihatkan hipersegmentasi nucleus. Temuan ini sangat khas sehingga ditemukan sebuah sel dengan nucleus enam lobus atau lebih mengharuskan kita harus mencurigai adanya anemia megaloblastik. Sumsum tulang tampak hiperseluler dengan penurunan rasio myeloid/ertitroid dan peningkatan besi. Anemia megaloblastik ditandai oleh eritropoesis yang tidak efektif. 

Pada evaluasi pasien anemia megaloblastik, perlu ditentukan apakah terdapat defidiensi vitamin spesifik dengan mengukur kadar kobalamin dan folat serum. Rentang normal kobalamin dalam serum adalah 200 sampai 900 pg/mL, nilai yang lebih rendah dari pada 100 pg/mL mengindikasikan defisiensi bermakna klinis.

Bila defisiensi kobalamin telah dipastikan, maka patogenesisnya dapat diketahui dengan melakukan uji schheling

Diagnosis Banding

• Anemia Defisiensi Besi
• Makrositosis
• Anemia Penyakit Kronis

Terapi

• Kobalamin 1000 mcg parenteral selama 2 Minggu, dengan gangguan neurologis 1000 mcg setiap hari selama 2 minggu, kemudian selama 2 minggu sampai 6 bulan dan 1000 mcg kobalamin untuk pasien dengan hemoflia.
• As. Folat (1-5 mg) secara oral dan diberikan secara paerenteral dengan dosis yang sama
• Terapi Folat 1 mg/hari harus diberikan selama periode kehhamilan
• Sindroma Blind-loop ditangani dengan antibiotik

Referensi

Silbernagl, Stefan.,Lang, Florian. 2007.  Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC

Sudoyo, Aru W, Setiyohhadi, Bambang, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam Volume II. Jakrata : Penerbit Buku Kedokteran FK UI

Isselbacher, Braunwald, dkk.2000. Harrison: Prinsip – Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC

Paul Schick, MD, Emeritus Professor, Department of Internal Medicine, Thomas Jefferson University Medical College; Research Professor, Department of Internal Medicine, Drexel University College of Medicine; Adjunct Professor of Medicine, Lankenau Hospital, Wynnewood, PA @ http://emedicine.medscape.com/article/204066-overview

ANEMIA DEFISIENSI BESI

Defenisi

Anemia Defisiensi besi (ADB) adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoesis, karena cadangan besi kosong (depleted iron stirage) yang pada akhirnya mengakibatkan pembentukan hemoglobin berkurang.

Etiologi

Anemia defisiensi besi (ADB) dapat disebabkan oleh karena rendahnya masukan besi, gangguan absorbs, serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun.

Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun dapat berasal dari :

Saluran Cerna : akibat dari tukak peptik, pemakaian salisilat atau NSAID, Kanker Lambung, Kanker Kolon, Divertikulosis, Hemoroid dan Infeksi Cacing Tambang.

Saluran Genetalia perempuan : Menorrhagia dan Metrorhagia

Saluran Kemih : Hematuria

Saluran Nafas : Hemoptoe

Faktor Nutrisi : akibat berkurangnya jumlah besi total dalam makanan. Atau kualitas besi total dalam makanan, atau kwalitas besi (Bioavaibilitas) besi yang tidak baik (makanan banyak serat, Rendah vitamin C, dan rendah daging)

Kebutuhan besi meningkat : seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan dan kehamilan.

Gangguan absorbsi besi : Gastrektomi, tropical sprue atau colitis kronik

Patogenesis

Perdarahan menahun menyebabkan kehilangan besi sehingga cadangan besi makin menurun. Jika cadangan besi menurun. Keadaan ini desebut iron depleted state ataunegative iron balance . keadaan ini ditandai oleh penurunan kadar feritin serum, peningkatan absorbsi pada usus dan pengecatan pada sumsum tulang negatif. Apabila kekurangan besi berlanjut terus maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi.Apabila keadaan besi terus menerus menuran maka akan timbul anemia hipokromik mikrositer.

Gejala Klinis Khas Pada ADB

• Koilonychia : kuku sendok (spoon nail), kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertical dan menjadi cekung sehingga mirip seperti sendok.
• Atropi Papil Lidah : permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang.
• Stomatitis Angularis (Cheilosis) : Ada keradangan pada sudut mulut sehingga tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan.
• Disfagia : Nyeri Menelan Karena kerusakan epitel hipofaring
• Atropi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhlorida
• Pica : keinginan untuk memakan bahan yang tidak lazim, seperti : tanah liat, lem dll

Pemeriksaan Laboratorium

• Kadar Hemoglobin dan Indeks Eritrosit
• Konsentrasi Besi Serum menurun pada ADB dan TIBC meningkat
• Feritin Serum merupakan indicator cadangan besi yang sangat baik, kecuali pada keadaan inflamasi dan keganasan tertentu
• Protofirin merupakan bahan antara dan pembentukan Heme
• Kadar reseptor transferin dalam serum meningkat pada defisiensi besi
• Sumsum Tulang menunjukkan Hiperplasia Normoblastik ringan sampai sedang Dengan Normoblas Kecil Kecil
• Studi Ferokinetik
• Perlu Dilakukan untuk mencari penyebab Anemia Defisiensi Besi

Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi harus dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti disertai pemeriksaan laboratorium yang tepat.

Terdapat 3 Tahap terhadap diagnosis ADB

Mengukur Hemoglobin dan Hematokrit

Secara Laboratorium

Anemia Hipokromik Mikrositer

MCV <80 fl

MCH <30 fl

Dua dari 3 Parameter dibawah ini :

• Besi Serum <50 mg/dl
• TIBC >350 mg/dl
• Saturasi Transferin <15%

Feritin Serum <20 mg/l

Pengecatan sumsum tulang dengan biru prusia (Perl’s Stain) menunjukkan cadangan besi besi (butir – Butir Hemosiderin) negatif

Dengan pemberian Sulfas ferosus 3x 200 mg/hari (atau preparat besi setara yang lain) selama 4 minggu disertai kenaikan kadar Hemoglobin lebih dari 2g/dl.

Mencari Penyebab Anemia defisiensi Besi

Diagnosis Banding

Anemia Penyakit Kronis

Thalasemia

Anemia Sideroblastik

Terapi

Terapi Kausal

Terapi terhadap penyebab perdarahan. Misalnya pengobatan cacing tambang, pengobatan Hemoroid, pengobatan menorghia. Terapi kausal harus dilakukan, kalau tidak anemia akan kambuh kembali

Terapi Besi Oral

Terapi besi oral merupakan terapi pilihan pertama oleh karena efektif , murah dan aman. Preparat yang tersedia adalah (sulfas ferosus) merupakan preparat pilihan pertama oleh karena paling murah dan paling efektif

Dosis Anjuran adalah 3 x 200 mg

Preparat Lain :

• Ferrous gluconate
• Ferrous fumarat
• Ferrous lactate
• Ferrous succinate

Pengobatan 3 – 6 Bulan dan Untuk Efektivitas Penyerapan besi diberikan preparat Vit C

Terapi besi parenteral

Terapi besi parenteral sangat efektif tetapi mempunyai resiko lebih besar dan harganya mahal.

Indikasi terapi besi parenteral

Intoleransi terhadap pemberian besi oral

Kepatuhan terhadap obat yang rendah

Gangguan pencernaan seperti colitis ulseratif yang dapat kambuh jika diberikan besi

Penyerapan besi terganggu

Keadaan dimana kehilangan darah yang banyak sehingga tidak cukup di kompensasi oleh sediaan oral

Kebutuhan besi yang banyak dalam waktu pendek

Pengobatan lain :

Diet : sebaiknya diberikan makanan bergizi dengan tinggi protein terutama yang berasal dari protein hewani

Vitamin C :  diberikan 3x100 mg/hari untuk meningkatkan absorbsi besi

Transfusi darah : ADB jarang memerlukan transfuse darah.

Referensi :

Sudoyo, Aru W, Setiyohhadi, Bambang, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam. Jakrata : Penerbit Buku Kedokteran FK UI